妇检:女性健康的晴雨表妇检的必要性:健康是人类生存和发展的重要因素,永远健康是人们所向往和追求的。而女性健康涉及到人类的繁衍生息,是关系子孙后代的大事。随着当代社会工作竞争压力的加大和生活节奏的加快,人们的心理压力越来越大,伴随生活条件的改善和社会风气的改变,人们的生活方式正在发生着变化,导致疾病日渐增多,很多人表面看起来很健康,殊不知身体已潜伏着某些早期病理改变,某些病魔正在悄然走近。健康检查就是为了尽早发现隐藏在身体里的疾病,以便早发现,早诊断,早治疗。但很多女性的健康观念现在仍然停留在“能吃能喝、不疼不痒,就是身体好”的“初级阶段”。其实很多的妇科疾病包括妇科癌症在早期是没有明显症状的,病人和正常人一样。但是如果等到病人自己觉得不舒服时,很多病已经错过了最好的治疗时机,甚至已经开始危及生命,所以女性一定要提高自我保健意识,定期进行妇科体检。据世界卫生组织调查:三分之一的癌症可以预防,三分之一的癌症如早期发现可以治愈,三分之一的癌症可以减轻痛苦延长生命,像子宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌,还有子宫肌瘤等常见病,通过体检都可以早发现、早治疗,正因为如此,对女性来说,妇检是一道“护身符”。目前研究认为,宫颈癌与人乳头瘤病毒感染密切相关。长期慢性病毒感染可导致宫颈癌前病变,而从癌前病变发展到宫颈癌大约需要5-10年时间,子宫颈病变患者完全有时间进行有效治疗。宫颈癌早期治疗后5年生存率接近100%,晚期治疗5年生存率只有20-50%。因此宫颈癌是一种可早发现、早诊断、早治疗的疾病,关键的是定期进行筛查,防患于未然。如果及时发现早期宫颈病变,及时进行恰当的处理与治疗,宫颈癌是可以被战胜的。因此,提醒广大女性朋友要珍爱自己的身体,定期妇检不容忽视。哪些人需要妇检呢?一般已婚的所有年龄的妇女都是妇科普查的对象,但是由于近年来妇科肿瘤的发生有年轻化的趋势,建议只要有性行为的女性,都应该积极参加定期妇检。哪些人是妇检的高危人群呢?在150多年前,人们就发现修女很少发生宫颈癌,后来很多研究证实:性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。以下人群是宫颈癌发病的高危人群, 也是妇科疾病的重点普查对象。包括:1 婚育过早的女性:初次性交年龄在18岁以下,患宫颈癌的几率会增加2 有多次生产或流产史的女性3 雌激素过多及代谢异常的女性:研究发现雌激素与子宫内膜病变及乳腺增生、乳腺癌等密切相关4 多个性伴或配偶有多个性伴的女性5 曾经患有或正在患妇科高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染的女性6有过宫颈病变(慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等),不及时治疗,迁延不愈的女性7 配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌的女性8 免疫功能低下或正在接受免疫治疗的女性9 吸烟、吸毒、营养不良的女性10 患有其它性传播疾病的女性11血亲中有癌症患者的女性12性伴侣的包皮过长,也有可能造成女性罹患子宫颈癌的危险13有不正常的阴道出血,如非经期或更年期后的出血,或性行为后有出血现象14 阴道有异常的分泌物者15 年龄在30岁以上,尤其是40岁以上的女性未婚女性需要做妇检吗?体检人群中未婚女性很少,因为人们受到传统观念的影响,认为结了婚的人才能做妇科检查,未婚女性做妇检会被认为是做了难以启齿的事而被说三道四。不少女孩出现月经不调、白带过多等疾病时,不好意思来做妇检,结果常使病情贻误或加重。另外,一些女孩可能存在生殖器发育不良、子宫位置异常等情况,这些疾病都需要通过妇检才能发现。 还有一些女孩担心做妇检时会损伤处女膜。其实医生会根据情况,通过B超、抽血化验或肛门指诊等操作进行检查,不通过阴道,不会损伤处女膜。如果病情复杂或病变部位特殊需要做阴道检查,事先都要征得家属和病人的同意,所以未婚女性可以放心的参加健康体检。在女性成长的每一个阶段,其生殖、生理方面都具有自己的特点,都面临着不同的问题。依据性功能的发育变化,女性的一生可分为婴儿期、幼儿期、儿童期,青春期、生育期、生育后期、更年期和老年期。世界卫生组织将10~24岁定义为青春期,青春期是妇女一生中最重要的阶段,在这一阶段,由于中枢神经系统和下丘脑、垂体、性腺及性激素靶器官处于逐渐发育成熟的阶段,身体经历疾风骤雨的变化。在青春期可能会出现如功能失调性子宫出血、痛经、闭经等月经有关疾病;因为卵巢内分泌功能比较旺盛,容易发生卵泡囊肿、卵巢畸胎瘤和囊腺瘤等,同时乳腺也容易发生乳腺增生及乳腺纤维瘤等病变,所以处于青春期的女性必须提高警惕。另外由于青春期的行为思想容易受到社会环境的影响,过早的性行为易导致妇科疾病的发生,为以后的生育和健康留下隐患。因此,年轻的女性是更应该值得关注的群体,目前有许多文献报道,妇科感染性疾病、妇科恶性肿瘤及乳腺疾病等有年轻化趋势,因此未婚女性更应该珍爱自己的身体,消除世俗观念的束缚,积极参加定期妇检,以便及时发现病变,避免延误病情。多长时间进行一次妇检合适呢?多长时间进行一次体检尚无统一定论,要根据各种疾病的自然史和个人情况具体考虑,目前建议:自30岁开始普查,为避免假阳性,间隔一年再查一次,根据第一、二次的检查结果列出重点高危人群(如HPV病毒感染和性病患者等),和高危人群(如初次性交年龄在18岁以下、性生活紊乱、经期卫生不良、宫颈糜烂等)。对重点高危人群应每年查一次,对高危人群每两年查一次,非高危人群每三年查一次,两次阴性后每五年查一次,两次检查间隔时间不得超过五年,这样可以及时发现癌肿性病变。妇检的内容及其能够发现哪些问题?外阴阴道检查:可观察外阴部是否有炎症、溃疡、赘生物和肿块,外阴皮肤粘膜有无色素减退,阴道炎症、宫颈炎症(宫颈息肉、宫颈糜烂、腺囊肿和赘生物),有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。双合诊:是盆腔检查的主要部分,通过检查了解阴道是否通畅,有无畸形和肿块,宫颈有无接触性出血,触痛等情况,位于盆腔的子宫、双附件及其周围组织是否正常,有无炎症和肿物,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿物和盆腔炎症等。阴道分泌物检查:通过分泌物的检查和测定,了解阴道炎症的性质,例如霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病等。防癌刮片:可对宫颈癌进行筛查,早期发现宫颈癌,还可以同时发现有无滴虫、霉菌、人乳头瘤病毒(HPV)和疱疹病毒等感染。激素水平测定:通过阴道细胞学检查了解此激素水平,对于卵巢功能减退和不孕症等疾病有指导治疗意义。B超检查:超生波检查分为腹部B超和阴道B超,可以了解子宫、子宫内膜、输卵管和卵巢的情况,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、畸胎瘤、宫内环位置等。乳腺检查:乳腺检查除进行局部触诊外,一般还可根据情况配合使用仪器辅助检查,如超声波检查、红外线扫描、热图检查、钼靶摄片等,通过一次仔细而全面的检查可以发现乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺炎等常见的乳腺疾病,更重要的是可以早期发现乳腺癌。宫颈癌常用的筛查方法有哪些?巴氏涂片,液基薄层细胞学技术(TCT),人乳头瘤病毒(HPV)基因高危型检测,阴道镜检查等,目前一般用巴氏涂片法和TCT检查进行宫颈癌的筛查。TCT是液基薄层细胞检测的简称,TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断,它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术,TCT的检查方法为:用宫颈刷取宫颈表面及宫颈管内1.5厘米范围的脱落细胞,标本取出后立即洗入有细胞保存液的小瓶中,经过滤使细胞随即均匀分散,在光镜下分析具有代表性的清晰薄层细胞,从而有更多的机会发现早期病变细胞,与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率可达90%以上,同时还能发现癌前病变,微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。妇科检查前要做哪些准备?病史和体格检查是诊断疾病的主要依据,疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。因此,需要受检者的密切配合,受检者在回答医生的提问时必须客观、准确。因为妇科疾病的某些特点,故在体检之前应仔细回忆清楚下列问题:一般情况:姓名、性别、年龄、工作单位月经史:初潮年龄、月经周期间隔、经期持续时间、末次月经时间等。婚育史:是否已婚、结婚年龄、怀孕次数(包括足月产、早产和流产)、分娩次数及分娩方式、避孕方式等既往史:即既往健康情况,曾经患过何种疾病,有无传染病、遗传病史,有无手术及外伤史,有无药物过敏史等家族肿瘤病史:家族成员中有无肿瘤病患者或有无死于肿瘤性疾病者。B超检查前要做哪些准备?腹部B超应憋足尿后再进行,憋尿的方法:晨起排尿后,喝1000ml左右的白开水或喝2-3 杯非碳酸的含糖饮料,即可在一两个小时内将尿憋好,注意不要喝太烫的水,以免出汗蒸发掉。便秘的患者应在检查当日晨或前日晚排空大便,以免误诊。行肝胆脾B超检查时,需在检查当日晨禁食水。做宫颈刮片(防癌刮片)前注意什么?在进行宫颈刮片时应该避开月经期,24小时内无性生活,经常行阴道上药的患者至少停药3天以上,在做内诊之前进行医生做盆腔检查时怎样配合?在盆腔检查前,首先应排空膀胱,有大便者应解大便后再检查。取一块新的一次性妇检垫垫于臀下,脱下一只裤腿,采取膀胱结石位,充分暴露外阴。检查时受检者双手放于身体两侧,同时充分放松臀部和腹部的肌肉,以保持腹部平软,必要时可做深呼吸以利于消除紧张情绪,配合医生完成检查。但要注意:妇科检查要尽量避开月经期,未婚女性可通过直肠-腹部诊或B超了解盆腔情况。检查的前一天应禁忌性交,不做阴道灌洗,平时做阴道上药治疗的妇女在检查前一周停止用药,以免影响阴道细胞学检查的结果。乳腺检查时如何配合?医生详细的询问病史和仔细的体格检查(乳腺触诊)是发现乳腺癌的最好方法。受检者在检查时应认真回答医生的提问,同时不要紧张和不好意思,应充分暴露上身,放松身体,注意:乳腺检查最好避开月经前期,因为此时乳房胀满,甚至触痛明显,容易混淆或掩盖某些疾病。出现哪些早期症状应提高警惕,加强体检?女性一旦出现不正常的阴道流血、白带异常、月经不调、腰骶部疼痛及下腹部坠胀等症状,一定不能忽视,因为这些表现可能意味着你的身体健康亮起了红灯,但究竟是什么问题还要通过规范的检查来确定,因此妇科体检显得尤为重要。1 异常阴道流血:可分为有周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血,绝经后阴道流血或性交出血不容忽视,往往与生殖道肿瘤密切相关。2 白带异常:正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味,量少。如果出现白带呈黄色或灰黄色,稀薄泡沫状、豆渣样分泌物、脓性、血型或水样白带往往是炎症或生殖道肿瘤的信号,应及时检查。3 月经不调:很多人认为月经不调不是什么要紧的病,往往置之不理,到最后出现贫血等并发症,更严重的是围绝经期妇女出现月经不调往往会认为是绝经前的月经紊乱而不予重视,而这一年龄的妇女恰恰是生殖道肿瘤的好发年龄,并且宫颈癌、子宫内膜癌等妇科癌症常常表现为月经量增多。4 腰骶部疼痛及下腹部坠痛:往往是盆腔炎症、子宫内膜异位症或肿瘤压迫的表现。5 痛经:青春期女孩最多见的就是痛经,大部分人是月经期的正常反应,但少数人的痛经,可能与子宫位置过度前屈或后屈、宫颈口狭窄、生殖道畸形等有关,通过妇科检查才能发现。生殖道畸形等疾病可能给日后的生育带来很大影响,要早到医院进行妇检,确定是什么原因造成的,可通过手术纠正。 6 有下述情况者应去妇科做检查:8岁以前有阴道出血,16岁尚未来月经;初潮后闭经半年或月经规律后又闭经两个月以上;月经过少;月经过多;严重痛经;多次逆经;白带多,外阴痒或发炎;腹部(特别是下腹部)有包块;急性下腹部疼痛;乳房不发育,多毛;阴部发生创伤等。 以上症状的出现说明你的身体健康已经出了问题,必须提高警惕,及时妇检,尽早诊治。妇检时哪些妇科操作后应该注意避免性生活?诊断性刮宫术:简称为“诊刮”。当发生月经失调、患有不孕症、怀疑子宫内膜腺癌或更年期月经失调需要排除子宫内膜癌时,便需要做诊刮术。在行诊刮术前3天和术后1个月内,均应禁止房事,预防宫腔感染。子宫颈活组织检查:当医生怀疑一个人有可能患有子宫颈癌症时,常需要做子宫颈活组织检查。一般手术后2周内禁止房事。若2周后仍有出血,则应在流血停止后1~2周才能过性生活。 子宫颈息肉摘除术:凡是借助于细长的蒂附着于子宫颈的小肿块,临床上都可称为子宫颈息肉,是良性肿块。在手术前3天及术后2周应禁止房事。 重度子宫颈糜烂治疗后:子宫颈糜烂可分成轻度、中度和重度3种。凡是糜烂面积小于子宫颈总面积1/3者,为轻度;占1/3~1/2者为中度;超过1/2总面积者,为重度宫颈糜烂。重度子宫颈糜烂的治疗,可选用电熨、激光烧灼或做锥形切除术。术后2个月内应禁止房事,以避免痂皮脱落,造成出血多。亲爱的女同胞们,健康是你成为贤妻良母的基础,而定期妇检是你身体健康的晴雨表,可以及时准确地发现你身体里隐藏的疾病。要做一个健康的女人,还犹豫什么?从现在开始定期妇检吧!
患者:最近白带多,色黄,而且外阴部一侧稍痛。没有治疗过想问一下这是这么回事北京房山中医院妇产科肖红:请一定先说是否有过性行为,才好给你帮忙。白带多,外阴痛,首先考虑炎症,外阴炎,阴道炎。其次是性病,梅毒,尖锐湿疣,衣原体支原体感染。上医院查个妇科,分泌物检查,一般就能解决!
根治性子宫切除术的技巧和误区子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤,也导致发展中国家妇女死亡的主要原因之一。1895年Clark(Johns Hopkins University)施行了第一例宫颈癌根治术,1898年Wertheim将此术式完善,并于1905年首次进行了大宗的研究并予以报道,但是那时手术的相关并发症及死亡率极高,以至相当长的一段时间没有人谈及此术式,与此同时,阴式根治性子宫切除因其较低的手术并发症和死亡率开始盛行。直至后来Meigs和Okabayashi对Wertheim的手术方法加以改良,使得手术相关的并发症和死亡率都大大地降低,并且逐渐形成了现代的宫颈癌的手术术式。关于手术名称的一点看法Radical Hysterectomy(RH)的中文名称一直比较混乱,究其原因主要有几点:⑴对于英文词汇的翻译和理解不同;⑵对于手术概念的理解不同;⑶医学名词没有统一的、权威的规定。首先谈一下对于Radical Hysterectomy英文词汇的翻译和理解,本手术的英文直译应该是根治性或根治式子宫切除术,当然一直有学者认为叫宫颈癌根治术也比较合理,并且比较顺畅,尤其是较早的年代。随着人们认识的深入,越来越多的同道认识到宫颈癌这个疾患很难仅仅通过手术来得到根治。但是,就RH的本意来讲是指一种术式的代表,是表示这种术式所要求的范围和程度,即表示根治性切除,而非对一种疾患的根治。很多学者尝试将手术的名称改为Extensive Hysterectomy,即广泛式子宫切除术的中文直译,本人觉得有些不妥,甚至有点本末倒置之嫌。本人认为,在手术名词当中与Radical相对应的词是Simple,而不是Localized 或Local,从这点来说Radical不应该叫做广泛式,而应该叫做根治性或根治式。因此,在临床上才会有那么多根治术或根治性切除术与单纯切除术之分,而不是广泛式切除术和局限性切除术,这种情况在其他学科领域也是相似的。另外,正确理解Radical的含义也是很重要的。所谓根治性切除和单纯切除主要包括两层含义,一是对手术范围广度的要求,一是对于手术范围深度的要求。如在外阴手术方面,有关Radical和Simple的界定就很明显,如果手术名称叫做Radical切除的话,它要求手术切缘距离肿瘤的边缘不得少于2cm(广度),深度需要包含皮肤、皮下,直达筋膜(深度);而如果手术名称叫做Simple切除的话,它仅要求手术切缘距离肿瘤的边缘达到1cm(广度),甚至紧贴肿瘤,深度仅包含皮肤和少许皮下组织即可,这就是两者的区别。其他手术对于根治性切除和单纯切除也是这样要求的。就子宫切除而言,所谓单纯切除仅仅是包含子宫的切除,所有的手术切缘均紧邻子宫;而根治性切除则不同了,它要求除切除子宫外,还要包括子宫周围的组织,具体说来是包含子宫旁4cm的组织以及1/3-1/2的阴道。另外,从这个意义来讲,根治性子宫切除术是符合肿瘤根治性手术的基本原则的,即要求切除的边缘距离肿瘤边缘不少于4cm的原则。二、根治性子宫切除术的技巧或体会根治性子宫切除术是最具代表性的妇科肿瘤手术,它是一个有规律可循的手术,甚至可以说是有固定程式的手术;另外,它是一个非常强调解剖结构的手术;同时,通过手术的学习和熟练过程也是对于妇科肿瘤手术基本技能的学习和熟练过程。正是因为以上的原因,使得根治性子宫切除术成为培养妇科肿瘤医生的重要环节,也可以说是进入从事妇科肿瘤行业大门的金钥匙。就根治性子宫切除术的技巧而言,本人认为以下几点比较重要。(一)填塞阴道需要声明的是并不是所有的同道都采用此方法,也不是说这是金标准,不这样做就不正确,这只是个人的体会而已,仅供同行们参考。术前需要向阴道内填塞宫纱或绷带,这样做十分有效,这是根治性子宫切除术中相当重要的部分,其意义主要是通过填塞阴道,使得阴道保持一定的张力和硬度,使得手术中以下几个环节变得十分轻松。这些环节包括:⑴清楚地判断膀胱的界限:在打开膀胱腹膜返折前,由于阴道填塞了充足的宫纱,可以十分容易地将膀胱上下移动,能够非常清楚地判断膀胱之界限;⑵下推膀胱更容易:由于阴道保持一定的张力和硬度,可以十分容易地将膀胱从阴道上推开,并且一直下推到手术所需要的长度,同时明显地减少了由于下推膀胱所造成的膀胱损伤;⑶清楚地判断直肠与阴道的界限:手术时由于能够维持阴道较好的张力,能够将直肠于阴道表面轻松滑动,有利于判断直肠与阴道间的界限,不易进入夹层当中,明显地减少术中出血;⑷下推直肠更顺畅:由于获得了很好的层次,同时阴道保持了一定的张力,将一段十分柔软的直肠从具有一定张力和硬度的阴道表面推开将是非常轻松和愉快的事情。同时可以大大减少由于下推直肠所造成的直肠损伤。(二)钝性、锐性分离合理应用一般认为,不同的部位以及不同的状况应该采取不同的分离方式。1、层次:在没有明确地判断层次之前,多采用锐性分离的方法,而一旦明确了层次以后,钝性分离更加有效。如打开膀胱腹膜返折后,直接下推膀胱通常不是明智之举,因为此处有很多迂曲的血管,钝性分离常会引起出血,此时,将膀胱轻轻提起,暴露出膀胱和阴道间的间隙,以剪刀轻轻地将膀胱自阴道分离,而一旦分离的层次比较明显时,钝性分离此时将更加有效。2、张力:分离过程中遇到张力和阻力不同时,需要采用不同的方法。张力小时,以钝性分离的方法为主,而张力或阻力大时,采用锐性分离更加明智。如下推膀胱和直肠时,当阻力小时,常代表层次较好,可以钝性下推,而当有阻力时,常代表层次欠佳,如果继续钝性分离,有可能会造成出血或损伤,此时应该仔细小心地用剪刀锐性分离为好。3、出血:出血少时,以钝性分离为主,而出血多时,更多应该采用锐性分离的方法。出血常常代表手术的层次不对,继续进行会造成不必要的出血和损伤,如在下推膀胱和直肠时,如果出现了突然出血增加,通常说明手术层次有问题,此时应该采用锐性的方法重新明确层次。(三)膀胱侧窝和直肠侧窝的显露宫颈癌的手术很大程度上是严格按照解剖结构进行的手术,这也是常把根治性子宫切除做为培养年轻妇科肿瘤医生手术技能的原因之所在。而其中最重要的部分就是打开宫颈癌手术的四个侧窝,即两个膀胱侧窝和两个直肠侧窝。明确膀胱侧窝和直肠侧窝的位置十分重要,而比其更重要的是懂得或理解其作用和意义,这点是根治性子宫切除术的精髓之一。1、膀胱侧窝的显露膀胱侧窝是宫颈癌手术中最重要的解剖结构之一,很多同道手术中都会遇到膀胱侧窝的显露问题,甚至发生了一些并发症,如膀胱和血管的损伤。膀胱侧窝顾名思义位于膀胱的侧方,因此其内侧为膀胱的外侧壁,外侧为髂内动脉的终末支即膀胱上动脉,前方为骨盆耻骨的部分,后方是子宫动静脉和疏松的结缔组织。此窝在深部和闭孔窝只是一膜之隔,手术过程中当清除闭孔淋巴结后,两个窝合二为一。本人认为手术当中越早显露膀胱侧窝越好,因为越早对于手术的帮助就越大,越早就越有意义。并且打开膀胱侧窝越充分越有利于手术的进行。所以我通常主张切断圆韧带后,顺势打开后腹膜,立即打开膀胱侧窝。打开膀胱侧窝的方法是将子宫向后上牵拉,以拉钩沿着髂血管的方向牵拉,保持对于髂血管的张力,此时很容易找到髂外和髂内动脉,沿着髂内动脉的终末支膀胱上动脉的内侧钝性分离进入膀胱侧窝。为了获得更好的空间和显露,可以将纱布填入膀胱侧窝,这样既可以有助于侧窝充分的显露,同时又可以避免损伤盆底的血管。2、直肠侧窝的显露直肠侧窝是根治性子宫切除术中另一个重要的解剖结构,应该说在宫颈癌的手术中它甚至比膀胱侧窝更重要。主要原因是直肠侧窝周围的结构更加复杂,在手术过程中很易发生损伤,尤其是血管的损伤。直肠侧窝的内侧是输尿管、直肠外侧壁和宫骶韧带,外侧是髂内动脉,有时下方可以见到髂内静脉,后方是骶骨的一部分,前方是子宫动静脉,底部有一些迂曲的静脉。本人主张越早打开直肠侧窝越有意义,帮助也越大。在打开后腹膜后,通常在打开膀胱侧窝后,随即打开直肠侧窝。打开直肠侧窝的方法是将子宫向对侧牵拉,将输尿管向内侧推移,沿着输尿管和髂内动脉之间向内下方钝性分入直肠侧窝,由于直肠侧窝底部较多的迂曲血管,进入时不宜过深,本人通常喜欢打开直肠侧窝以后随即填入纱布以获得更加充分地扩张。3、膀胱侧窝和直肠侧窝的意义根治性子宫切除术之所以能够成为经典的手术,其中主要的原因就是这个手术是严格按照解剖结构进行的。而在一些解剖结构中,最重要的就是膀胱侧窝和直肠侧窝。膀胱侧窝和直肠侧窝的意义并不是其本身,而是其周围的解剖结构。也就是说明确了这四个窝,盆底复杂的解剖结构将豁然开朗。打开了这四个窝盆腔内的血管将一目了然,打开了这四个窝,盆腔的韧带将尽收眼底。千万不能误解了四个窝的意义,为了打侧窝而打侧窝,而忽略了打开四个窝的深层含义。(四)输尿管隧道的处理输尿管隧道的处理是根治性子宫切除术中另一个重要的环节,处理得顺畅与否将直接关系到手术是否能够顺利完成以及其可视性,很多的前辈在处理输尿管隧道方面拥有丰富的经验。所谓输尿管隧道实际是输尿管进入膀胱之前于膀胱宫颈韧带中走行的一段,由于很多医生对此了解不甚透彻,所以经常在处理此环节时常常会遇到困难,导致出血、输尿管损伤、膀胱损伤。实际上根治性子宫切除术中最易发生的手术并发症多数和处理输尿管隧道有关。本人在处理输尿管隧道时有以下几点体会:①输尿管隧道是真实存在的;手术过程中为了更好地将输尿管与隧道中游离开来,常常可以在打隧道之前将此部位的组织放于手中捻几下,这样有利于输尿管隧道的暴露,另外,如果将输尿管放于手中,将输尿管向下轻轻地牵拉,通常可以很清楚的看到输尿管隧道的顶部,此处就是打开输尿管隧道的起始部位;②输尿管隧道不长;不要认为输尿管隧道很长而义无反顾地打下去,结果造成输尿管的入膀胱处输尿管或膀胱损伤,即使侥幸没有损伤膀胱,那还是造成输尿管膀胱段的损伤,而此处正是输尿管抗返流的重要环节,术后容易造成输尿管扩张,甚至会对肾功能造成影响;③打隧道前的准备工作十分重要;在处理输尿管隧道前,应该先将膀胱尽量下推,尤其是两侧角的部位,最好的准备是能够将输尿管隧道下方即膀胱宫颈韧带的下方的膀胱推开,这样输尿管隧道就十分容易处理了,同时又可以避免损伤输尿管的膀胱段。三、根治性子宫切除术的误区在根治性子宫切除术进行过程中有以下几个情况容易发生,也许可以把这几种情况称之为“误区”吧。(一)过早地打开膀胱腹膜并下推膀胱很多人喜欢在切断圆韧带后顺势打开膀胱腹膜,随后下推膀胱,同时为了防止局部出血,通常以纱垫压迫局部。这种情况看起来好像十分合理,同时感觉手术过程相当顺畅,但是非常重要的一点被忽视,那就是这步应该在需要进行时才进行,而不是过早进行,因为此处的血管网常常是以迂曲的静脉为主,如果不慎经常会发生出血,并且此出血将伴随着几乎整个手术过程。那么,究竟何时才是打开膀胱腹膜返折并且下推膀胱的最佳时机呢?应该是在准备处理输尿管隧道之前。(二)为了打侧窝而打侧窝,忽视了其真实含义许多术者手术很娴熟,膀胱侧窝和直肠侧窝处理得也很迅速,手术过程也十分顺畅,但是却没有明确理解打开侧窝的真实意义。前面已经讲了许多,处理侧窝的意义并不是打开侧窝的本身,更重要的是侧窝打开后,盆底的解剖结构就一目了然了,而剩下的手术过程将是十分轻松的基本功练习了。为了做到这点,应该尽早地打开膀胱侧窝和直肠侧窝,越早打意义就越大,对于手术的帮助也就越大。另外,膀胱侧窝和直肠侧窝显露的越充分,其意义也将越大,对于手术的帮助也越大,手术并发症也将越少。(三)过分处理输尿管隧道多数同道认为输尿管隧道的处理是根治性子宫切除术的难点,很多前辈在处理输尿管隧道时积累了十分丰富的经验。但是,目前似乎普遍存在着过分处理输尿管隧道的现象,使得人们误认为输尿管隧道很长,处理起来很困难。而实际情况又是怎样呢?所谓输尿管隧道实际上是指输尿管走行于膀胱宫颈韧带内的一段特殊的结构,其长度十分有限,通常其长度不应该超过2cm,绝大多数甚至不到1cm。那么为什么有时处理时会感觉输尿管隧道很长呢?其主要原因是将部分输尿管的膀胱段当成隧道的一部分,另外,还有隧道的起始部的组织较多所致。为防止这种现象的发生,在准备处理输尿管隧道时,首先应该将隧道的起始部的组织予以清理,并且将输尿管轻轻地向下牵拉,找到隧道的顶部,此处是打隧道的开始部位;另外,钝性、锐性分离结合将膀胱尽量地下推,尤其是膀胱宫颈韧带的下方,此处在处理时很容易感觉到,即将膀胱向两侧分离,在膀胱宫颈韧带的下方会感到张力突然消失,这个部位就是膀胱宫颈韧带的下方,也是输尿管隧道处理的尽头。明确了以上的规律,似乎处理输尿管隧道将不会很困难,同时也避免了过度处理输尿管隧道的现象,术后输尿管扩张将明显减少,输尿管及膀胱损伤的机会也会大大地降低。以上就是本人在根治性子宫切除术实践中的一点体会和一些看法,仅供同道们参考,希望能够有益处。
什么样的卵巢囊肿需要治疗?卵巢囊肿并非是一个疾病的诊断,一般是通过超声发现有卵巢的异常,表现为一个囊肿,超声上看有可能是无回声、中回声、低回声、强回声不同。 有些卵巢囊肿是生理性的,譬如卵巢每一个月都有排卵、排卵后黄体的生成,一般情况下,生理性的囊肿无需进行手术干预,如果超声无意检查发现有囊肿存在,随诊3个月经周期,大部分生理性的囊肿都会消失。这类囊肿一般在超声上表现为无回声。通过血CA125等一些辅助检查也可提示是否是良性的诊断,如果正常,一般可放心。一些例外的情况:如果是在月经来之前或者绝经后在卵巢上发现无回声的囊肿,往往是不正常的,需要警惕肿瘤的可能性,需要进行积极的干预。 卵巢上如果发现有中强性质的包块,一般是病理性的囊肿,导致病理性囊肿的原因很多,最常见的是卵巢来源的良性肿瘤,譬如卵巢成熟畸胎瘤,其它的一些譬如内膜异位症囊肿等等。无论是哪种性质的囊肿,凡是病理性的囊肿均应进行手术明确诊断并干预。目前腹腔镜手术是一种微创的手术方式,可很好对患者进行诊断和治疗。术后恢复快,痛苦小。 有些卵巢囊肿,如果合并有中等回声,并且如果提示有血流信号,那么需要警惕是恶性肿瘤的可能性。当然体格检查、一些血CA125的检查也有助于在术前提示诊断。如果怀疑是恶性的囊肿,不宜行腹腔镜手术,以免导致肿瘤的扩散。图. 最常见的一种囊肿:卵巢成熟畸胎瘤在腹腔镜下的表现文章相关图片:
全子宫切除术后多久可以开始性生活 子宫切除是妇科较常见的手术之一,经腹部或经阴道,对子宫进行全切除。全子宫切除是将子宫体和宫颈完整的切除。 有研究表明,就全子宫切除术本身而言,对患者性行为的影响并不明显,有40%左右的患者,术后恢复如同术前;仅有25%左右的人性生活频率减少或有障碍;少数不能恢复性生活者,是因为术后恐惧,或误认为术后需要禁欲造成的。 有些患者担心,切除子宫后就不是女人了,害怕进行性生活。其实不然。女性性征是靠卵巢分泌雌性激素来维持的,子宫只是在孕育胎儿时担当着重要作用,无生育要求后,仅仅切除子宫,保留卵巢,仍能维持女性的正常生理特征。对年轻女性而言,切除卵巢(不是子宫)对女性的性欲和性行为才会有一定的影响。 全子宫切除术后6周,患者应到医院进行复查,以了解伤口愈合的情况。术后一般要禁止性生活3个月,以利于伤口恢复。之后就可以恢复性生活了。 全子宫切除术后,丈夫在生活和家务中,要更加关心、体贴、爱护妻子,打消妻子的担忧、焦虑、不安,让她体会到丈夫的爱,感到温暖,这对术后恢复和谐、融洽的性生活是很重要的。一般说来,刚刚恢复性生活时,考虑到伤口处于恢复期,丈夫要温柔、体贴,要从温柔的爱抚开始,不要过于“粗暴”,动作不要过于激烈,试探性进入,以不让妻子感到疼痛为准(因为阴道的顶端是缝合的伤口,阴道因为手术变浅)。如果同房时有血,则应立即停止,并到医院检查伤口愈合情况,或检查阴道残端是否有肉芽组织产生。双方要互相交流,沟通、循序渐进,随着时间的推移,术后恢复时间的增加,性生活的频率和方式逐渐恢复到术前的水平。 临床上对年轻女性、宫颈防癌检查无病变者,多采用次全子宫切除手术。由于保留了子宫颈,阴道仍保持原有的深度,在性生活中感觉较全子宫切除要好,但要定期做宫颈防癌刮片检查,以防宫颈癌、残端癌的发生。 有研究显示,子宫切除术后3~5年,卵巢功能也会受一定影响,患者会出现一些更年期症状,如潮热多汗、脾气烦躁、阴道干涩,从而影响性生活,此时要到医院检查。必要时使用激素替代或涂抹求偶素鱼肝油软膏等药物治疗,以利于性生活和谐。 另外,适当的体育锻炼,做做夫妻保健操,也利于术后身体康复和性生活和谐。 总之,子宫切除术后,夫妻仍可以有高质量的性生活。每个患者根据自身的情况,总结出一套适合于自己的性生活方式,以增强夫妻之爱,使生活美满,家庭幸福。 爱心提示:需要切除子宫的几种情况。1. 子宫良、恶性肿瘤。如子宫肌瘤,对无生育要求的妇女,子宫肌瘤增大到孕12周大小,月经出血多到贫血程度或出现尿频、尿急、尿痛等压迫症者;子宫肌腺症痛经保守治疗无效,疼痛无法忍受者;子宫体或宫颈有恶性肿瘤者。2. 功能失调性子宫出血,年龄接近更年期且经中西医治疗无效者。3. 子宫破裂、子宫脱垂严重者等。
宫颈癌放射治疗及进展宫颈癌的放射治疗(以下简称放疗),由腔内镭疗开始至今已超过一个世纪,目前仍是宫颈癌的基本治疗方法之一。根据FIGO国际年报,1982~1993年间在世界范围内,宫颈癌的治疗与放疗有关的病例超过80%【1,2】。放疗适应症广泛,各期宫颈浸润癌均可采用放疗,不适于手术的原位癌患者,亦可采用放疗;晚期患者、不宜行根治性放疗者,亦可采用放疗行姑息性治疗,以改善症状,延长生命。近几十年来,宫颈癌放疗技术有了不少进展。下面对宫颈癌放疗的现状及进展加以简述。1 腔内放疗技术的发展腔内镭疗开创了宫颈癌治疗的新纪元,但是腔内镭疗长期以来未解决工作人员受量问题。自上世纪60年代开始的腔内后装技术解决了工作人员的防护问题。后装治疗经由手工后装到机械控制发展到今日计算机控制、带有治疗计划系统的多功能后装治疗机。这种多功能后装机目前已广泛应用于宫颈癌的放疗中。传统腔内治疗应用的是低剂量率腔内治疗,由于应用时间较长,积累了较多经验。伴随着后装技术的出现,高剂量率腔内治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂量率治疗时间短,方便了病人,提高了治疗病人的数量,因而特别受发展中国家欢迎。国内目前多采用高剂量率治疗,放射源多采用易于防护、短半衰期的192Ir源。此外,放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。放射源中,252锎的临床应用为近几年的一个进展。252锎作为腔内放疗的中子源目前已在几个国家临床应用,且已用于后装腔内放疗。我国亦已有252锎后装机及用于宫颈癌放疗的临床报道【3】。2 体外照射技术的改进宫颈癌体外照射可弥补腔内治疗的不足,增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量。一个世纪以来,体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机到60钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。能量的不断增加,增加了深部剂*北京妇产医院肿瘤科(北京,100006);**协和医科大学中国医科院肿瘤医院妇瘤科(北京,100021)量,减少了皮肤剂量,提高了疗效,减少了副作用。从临床使用技术上讲,除垂直照射外,亦出现旋转、钟摆及等中心技术应用于宫颈癌放疗的报告【4】。而且随着计算机技术和影像学技术的发展,近年出现了γ刀、χ刀、三维适形照射、调强治疗等新技术【5~7】。这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处于探索阶段,尚不能取代目前体外照射与腔内照射相结合的常规放疗。3 宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题各家放疗单位所用的机器不同,采用的放疗方法也不尽相同,他们均积累了自己的经验,但是宫颈癌单纯放疗中有一些共同的原则和应注意的问题:3.1 消除量 消除量是指外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量,使之大致恢复至正常宫颈外形的剂量。一般在开始放疗时,施行阴道治疗或组织插植。消除量可以源旁10㎜处作剂量参照点,一般消除量10~20Gy。应注意肿瘤消除需要时间,故当治疗开始之初,在全盆照射时给予消除量,当全盆照射结束时,宫颈外形得以恢复。3.2 注意宫腔剂量 宫颈癌的临床分期,虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件,但宫体受累还是常见的。Nogachi等【8】报道,宫腔受侵在Ib期为7.8%,IIa期为25.5%,IIb期38.2%,总受累率为21.6%,而宫体受累又常伴淋巴及周围组织的转移,所以不应忽视宫体因素,应注意宫体受量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量,忽视宫体受量,可能易致宫体复发。3.3 子宫移位 临床常见,由于某些原因,如炎症、肿瘤,盆腔手术等常致子宫位置不在盆腔中,而是侧向移位。此时应考虑宫腔治疗时,对宫旁剂量的影响(远离侧剂量降低,移位侧剂量增加)。应仔细分析造成移位的原因,并对体外剂量加以调整,以弥补对宫旁剂量的影响。3.4 注意宫腔、阴道解剖位置 正常宫体前倾,子宫与阴道成一定角度,治疗时应考虑此一因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗,可减少这种影响,并减少宫口水平、直肠、膀胱部位的剂量率,对减少并发症有益。3.5 个别对待 某种方案不一定适合每个具体的病例,应根据病人的具体情况及治疗设备和经验,在上述的原则的基础上进行调整,如:宫颈早期浸润癌,单纯腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄,宫颈呈空洞合并炎症,治疗从全盆照射开始,并可增加全盆照射剂量,相应减少腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌 应适当增加体外剂量,腔内剂量因无宫体量减少,具体剂量以残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量考虑。合并卵巢肿瘤或炎性包块者,可考虑行手术切除。4 放疗与手术的联合治疗 放疗与手术的联合治疗包括术前照射和术后照射。对于宫颈癌根治术后放疗的价值尚有争议。有学者认为,术后照射可以提高生存率;但也有学者持相反意见,认为术后照射不但不能提高生存率,反而增加严重并发症的发生率【9】。我们认为,应严格掌握宫颈癌的手术指征,不能把一些不适于手术的病例进行不适当的手术,而以放疗来“补洞”。当然,对盆腔或腹主动脉旁淋巴转移或血管及淋巴管有瘤栓等某些具有预后不良因素及切缘未净或疑未净的病例,可考虑辅助应用术后放疗。术后放疗多以体外照射为主,阴道残端有癌者则予腔内治疗。应注意,术后照射并发症的发生与严重度与手术广泛程度,放射野面积及剂量有关。术前放疗近几年受到关注,这主要是因为一些具有不良预后因素的病例如局部肿瘤巨大的Ib2期病例单纯手术疗效较差。人们发现通过术前腔内放疗可改善局部情况,使肿瘤体积缩小,提高手术切除率【10】。由于根治性盆腔放疗后再行广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫,并发症很多,因此在多数单位,术前放疗一般仅予腔内治疗,剂量给予腔内全量放疗的1/3~1/2【11】。由于肿瘤消除需要一定的时间,因此切忌放疗后手术过早而失去术前放疗的意义。如术前予腔内放疗的半量则可于两周后进行手术。5放疗与化疗的联合治疗 放疗与化疗的联合治疗中,先化疗再放疗(所谓的新辅助化疗,neoadjuvant chemotherapy)和化、放疗同时进行(concurrent radiotherapy and chemotherapy)两种治疗方法近年来研究较多。由于宫颈癌病灶多较为局限且宫颈癌对放疗较为敏感,加之一些临床试验未证实新辅助化疗可提高宫颈癌放疗的疗效【12】,因而不提倡宫颈癌新辅助化疗常规用于宫颈癌放疗病人。而关于化、放疗同时用于宫颈癌治疗的方案,国外的不少临床试验【13~14】已显示出鼓舞人心的结论,目前国内不少单位正在进行这种治疗方案的临床观察。参考文献1.Pettersson F(ed). 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Studies on parametrial infiltration of uterine cervical cancer. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1981, 33(11):1943.9.Gerbaulet AL, Kunkler IH, Kerr GR, et al. Combined radiotherapy and surgery: local control and complications in early carcinoma of the uterine cervix--the Villejuif experience, 1975-1984. Radiother Oncol. 1992, 23(2): 66.10.Srisupundit S, Tangtrakul S, Linasmita V, et al. Combined radiotherapy and hysterectomy in the treatment of high risk stage II invasive carcinoma of the uterine cervix. Gan To Kagaku Ryoho, 1995,22 Suppl 3:256.11.连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第2版. 北京:人民卫生出版社,1994: 303-310.12.Shueng PW, Hsu WL, Jen YM, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radiotherapy should not be a standard approach for locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998,40(4): 889.13.Berclaz G, Gerber E, Beer K, et al.. Long-term follow-up of concurrent radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer: 12-Year survival after radiochemotherapy. Int J Oncol, 2002, 20(6): 1313.14.Lehman M, Thomas G. Is concurrent chemotherapy and radiotherapy the new standard of care for locally advanced cervical cancer? Int J Gynecol Cancer, 2001, 11(2): 87. 宫颈癌的防治及护理现状一、宫颈癌的癌前病变:CIN 1. 宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 2. 宫颈不典型增生(Dysplasia) 3 .鳞状上皮内病变(Squomous intraepithial lesion, SIL):包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。 宫颈癌的癌前病变诊断方法: 细胞学+阴道镜+颈管刮术三者相结合,必要时行宫颈锥切术。附:细胞学进展 (1) TBS回报方式 (2) 计算机辅助细胞检测系统即CCT(Cellular Computer Topography) (3) 新柏氏薄层液基细胞学涂片法 即TCT(Thinprep Pap)TBS报告内容包括三部份1. 总诊断范围:在正常范围或其它。2. 对取材标本评估:满意、满意但限于…不满意的标本。3. 具体描述镜下所见。TBS具体描述形式良性细胞改变感染:反应性细胞改变上皮细胞改变:鳞状上皮细胞没有决定意义的不典型鳞状上皮细胞低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变鳞状上皮细胞癌, 腺上皮细胞宫内膜细胞(良性、在绝经后)未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞宫颈腺癌宫内膜腺癌宫外腺癌CIN处理如下: CINⅠ级:有随诊条件→定期检查,密切追随,也可采用物理治疗。 CIN Ⅱ级:首选物理治疗,如病灶较广,病变伸入颈管→锥切(如:LEEP),如合并子宫肌瘤或卵巢囊肿,年龄较大自愿做全子宫切除也可考虑。 CIN Ⅲ级:首选手术治疗,年轻有生育要求或要求提高生活质量者,病灶较局限→锥切(如:LEEP) 。一般须行筋膜外子宫切除术。 妊娠合并CIN:因75%孕期的CIN病变在产后半年内消退,故更主张随诊观察。二、关于HPV与宫颈癌的几个问题1、What is HPV? How does it lead to cervical cancer?2、Can HPV infections be treated?3、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?4、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?三、宫颈癌的诊断:宫颈癌的诊断除包括肿瘤部位、组织类型、分期及细胞分级外,还应包括肿瘤的大体类型。大体病理分型: 1. 糜烂型; 2. 外生型又称菜花型; 3. 内生型又称结节型; 4. 溃疡型又称空洞型。 宫颈癌的分期的变化四、宫颈癌的治疗 (一)、手术治疗 (二)、放射治疗体外照射腔内治疗 (三)、化学治疗:地位提高(1) Chemoradiotherapy (2)Neoadjuvant chemotherapy(一)手术治疗 关于子宫手术的名称与范围:1、宫颈锥切术:包括环状电切术(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)和冷刀锥切术。宫颈电锥切术(Loop electrasurgical excision procedure, LEEP)的特点:①手术简单易操作;②器械小巧使用方便;③病人无痛苦,出血少,无需麻醉,门诊即可进行;④由于该机使用高频电流,对组织热损伤小,不影响组织病理学观察,很值得在CIN诊断及治疗中普及推广。2、全子宫切除术3、筋膜外子宫切除术4、次广泛子宫切除术5、广泛子宫切除术6、宫颈癌根治术 宫颈癌手术后处理常规① 次广泛子宫切除术后5-7天拔导尿管。② 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后导尿管的处理:术后3天持续开放; 第3-4天开始定时开放, 每2-4小时开放1次, 同时开始膀胱灌注, 每日1次, 用1:10000高锰酸钾溶液1000ml加温至37-38oC, 灌注后保留20-30分钟后排放;第7-9天酌情拔导尿管, 锻炼自行排尿。拔导尿管后24小时测残余尿, 若>100ml或拔导尿管后不能排尿者, 继续保留尿管定时开放、膀胱灌洗, 配合针灸、中药等治疗。③ 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的处理:阴道引流管术后24小时向外拔出1cm, 同时抬高头部以便引流, 术后48-72小时拔除。腹部引流管术后48-72小时引流液(6.)盆腔纤维化放疗并发症及其处理: 1).消化道反应:部分患者出现恶心、呕吐、纳差,可予VitB6、胃复安、多酶片,或大剂量孕激素。 2).骨髓抑制。外周血白细胞数下降时,可予升白安口服,WBC<3000/ml, BPC<7万/ml时暂停放疗。必要时予GCSF100u ih Qod 或输少量新鲜血(距采血≤3天)至血象恢复正常。 3).放射性膀胱炎:近期反应发生在治疗中,或停治疗3个月内,表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等。予氟哌酸、尿感宁、安络血抗炎、止血治疗,症状可迅速消褪。必要时暂停放疗。远期反应发生在放疗后一年以上。 对中、轻度放射性膀胱炎,采用保守疗法,抗炎止血及症治疗,保持膀胱空虚,失血多者需输新鲜血。重度损害者,必要时考虑手术治疗。 4).放射性直肠炎:多数发生在放疗后半年至一年内,按直肠病变程度分为三度。一般轻、中度放射性直肠炎以保持治疗为主。 消炎、止血及对症处理或中药治疗。 5).放射性小肠炎:小肠放射性损害较直肠少见,临床表现为稀便,大便次数增多,粘血便腹痛等,可对症处理。严重时出现小肠溃疡,梗阻,穿孔,需手术治疗。 6).盆腔纤维化:特别在大剂量全盆腔放射后,可引起纤维化,重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞,引起下肢水肿,可用活血化瘀类中药治疗。 5、宫颈癌的放射治疗几个概念:根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗宫颈癌放射治疗的应用方法 应用指征单纯放疗 1)IIb期以上;2)IIa期以下有手术禁忌者。术前放疗 1)宫颈较大外生型肿瘤,如Ib2期;2)IIa期阴道侵犯较多;3)不良病理类型,如:G3、腺鳞癌、透明细胞癌等。术后放疗 1)体外照射:盆腔或腹主动脉旁淋巴结 转移;脉管癌栓;手术不彻底者。2)腔内治疗:阴道切缘有癌或切缘与癌组织邻近者。6、 宫颈癌的放疗的护理放疗前备皮;疗前排空小便; 高热量易消化饮食,纠正贫血; 腔内照射期间隔日阴道冲洗7、放射治疗存在的问题及展望(三)、宫颈癌的化学治疗1、化学治疗机理是什么? 中心法则, 细胞增殖周期。2、化疗药物如何分类?细胞周期非特异性药物(CCNSA)与细胞周期特异性药物(CCSA)烷化剂(CCNSA)抗肿瘤抗生素(CCNSA)抗代谢药(CCSA,S期)植物碱(CCSA, M期)杂类(CCNSA、CCSA)3、宫颈癌化疗常用药物的特点(共同作用机理、副作用、剂型、一般剂量):(1). 烷化剂:环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺( IFO等;(2). 抗代谢药:5-氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX);(3). 抗肿瘤抗生素:阿霉素(ADM)、表阿霉素(E-ADM)、博莱霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)等;(4). 植物碱类:长春新碱(VCR)、足叶乙甙(VP-16)、泰素(Taxol)等;(5). 杂类:顺铂(PDD)、卡铂(Carboplatin等。4、化疗药物剂量如何计算 (1)、体表面积 (2)、体重 (3)、血药浓度——时间曲线下面积 (Area under the curve, AUC)AUC是指在给药后,以血药浓度为纵坐标,时间为横坐标所绘制出的血药浓度——时间曲线下面积,也就是由坐标轴与曲线之间形成的空白区。AUC大,表示药物吸收多,反之则吸收少。5、宫颈癌化疗常用化疗方案① TP:Taxol 175mg/m2 iv 3hr d1 (or: 135mg/m2 iv 24hr d1)DDP 75mg/m2 iv d2或分两天给予d2,3(or: CBP 400-600mg/m2 或AUC6-7,iv d1)注意事项:水化利尿止吐;防过敏预处理。② BIP方案IFO 1.2g/m2 +NS500ml(美司那解毒)iv d1-5DDP 20mg/m2+NS100ml iv d1-5BLM 15mg+NS100ml iv d1-2(或3) 疗程间隔3-4周(共4-5个疗程)③ PVB方案DDP60-70mg/m2+NS100ml iv d1或 20mg/m2+NS100ml iv d1-5VCR 1mg/m2+NS10ml(推) iv d1BLM 15mg+NS100ml iv d1-2 ④放疗增敏方案:DDP+5-Fu+全程放疗DDP 50-75mg/m2+NS100ml iv d1或 20mg/m2+NS100ml iv d1-45-Fu 4g/m2 iv 滴96hr6、给药途径 静脉:点滴冲入 腹腔 瘤体注射 如转移结节 鞘内注射 脑转移 胸腔内注射 介入性动脉化疗:在X光监测下,经皮股动脉穿刺,对肿瘤营养血管灌注化疗药物+栓塞 口服 肌肉注射 对组织无刺激,如BLM7、化疗的方式 术前化疗(新辅助化疗) 术中化疗 术后化疗:开始时间应在术后1周内8、化疗护理注意事项 心理治疗 病室环境 饮食 配药 熟练穿刺 输液速度 避免药量浪费9、化疗药物的副作用1).消化道反应2).骨髓抑制3).心脏毒性4).肝脏毒性5).肾脏毒性6).肺毒性7).神经毒性8).脱发9).免疫抑制10).其它10、常用化疗辅助用药有哪些? 1).化疗解毒药; 2).抗呕吐药; 3).升白药; (四)、宫颈癌的综合治疗问题:五、宫颈癌并发症及其处理: 1.宫颈癌病灶大出血:首选局部填塞、压迫止血。可在出血面涂抹40%福尔马林或凝血酶、止血纱布等,24小时取出。尽早开始放疗止血。 2.肿瘤坏死感染:宫颈局部坏死感染可局部用呋喃西林粉喷洒,或2%过氧化氢液清洗局部。并应用抗生素治疗。 3.宫腔积脓:置放宫腔引流管,充分引流脓液。酌情每日或隔日更换至扩张宫颈无脓液排出为止。全身抗生素治疗。 4.贫血:予高蛋白饮食,辅以维生素C,铁剂、中药补血剂或EPO 3000u ih QOD 。 5.癌性疼痛:按三阶梯原则,先予非阿片类药物如去痛片等口服,无效者予可待因,最后可使用吗啡控释片止痛。放疗可以缓解照射野范围的疼痛。
宫外孕的不典型表现宫外孕严格地说应该称为异位妊娠,正常妊娠发生在发育正常的子宫腔内,而所有其他部位的妊娠都称为异位妊娠。大家一般都知道宫外孕是一种非常危险的急诊,严重时有生命危险,这只是宫外孕的一种表现,典型的宫外孕主要表现为停经、腹痛、阴道不规则出血,依腹腔内出血的增多可能出现头晕、四肢发冷、恶心,晕厥等休克表现。随着妊娠诊断技术的灵敏度提高以及广大妇女自我保健意识的增强,我们可以越来越早地作出诊断,宫外孕还可能出现以下几种不典型的情况,易被忽略或误诊:一、无任何自觉症状,但妊娠试验阳性,超声显示宫腔内未见妊娠囊。一般而言,受孕以后的两周,相当于在下次月经应该来潮时,尿检试纸可能检出阳性,而一般经腹部超声检查大约在停经40天左右才能发现宫腔内孕囊(根据医师的识别能力以及超声的分辨率有不同),这时血清中hCG的水平至少要在2500IU以上,经阴道超声检查一般最早在35天(5周)发现宫腔内的妊娠囊确定宫内早孕(hCG>1500IU)。因此,在妊娠试验阳性后至超声确诊前有一段时限不能给出明确诊断,有人称为早孕的真空阶段,这段时间无法判断宫内妊娠还是异位妊娠。异位妊娠在临床上多数是排除法得到诊断的,妊娠后血HCG达到一定的标准仍无宫内妊娠物来诊断宫外孕,目前借助高分辨率的彩色多普勒超声及其对血流的测定在一定程度上可提高对宫外妊娠的检出率,可探及子宫外的妊娠囊或者附件区的丰富血流异常回声。如果妊娠未造成输卵管破裂或异位妊娠流产等,无腹痛或出血表现,患者无主诉,仅仅表现为妊娠,超声未检出宫腔孕囊,若hCG>3000IU而未检出妊娠囊,应高度怀疑宫外孕。二、表现为不规则阴道出血这类患者往往以月经不规则就诊,仔细问病史,既往无月经淋漓不尽,此次月经量略少,但持续时间长,可能色泽较暗或黑色,伴或不伴腹痛,很容易误诊为月经异常。因此,对于异常的“月经”一定要进行血hCG的检测排除宫外孕。三、盆腔包块此类患者往往曾经有过不剧烈的腹痛,有过多少不等的内出血,但后逐渐自止,腹痛缓解,但时有隐痛,超声可发现回声杂乱的包块,时间久,吸收机化甚至超声改变类似恶性肿瘤。此类患者往往hCG水平往往较低,但血检依然能够提供有力依据。四、其他异位妊娠尚有其他非常罕见的表现:如正常流产后(流产见妊娠物)月经未恢复或仍有妊娠症状者,经多次检查为宫内宫外合并妊娠,或部分妊娠物深入子宫肌层;或大量外出血经确诊为子宫颈妊娠者;有大量血尿,为前次剖宫产疤痕妊娠破裂,穿入膀胱者;任何避孕措施都不能保证无意外妊娠发生,如绝育术后仍可妊娠且多于输卵管结扎处发生宫外孕;还有先天发育异常的子宫如残角子宫妊娠等。总之,宫外孕的表现形形色色,特别是反复就诊数次仍不好转的症状别忘记查个血hCG。
子宫肌瘤都需要手术吗?时常有患者及亲戚朋友来咨询,体检发现子宫肌瘤,是否需要手术? 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,多发生于性成熟期,高峰期35~45岁。据资料统计,35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤,但实际上子宫肌瘤发生率远比其检出率要高得多。经常会在剖宫产时或是其他探查手术时发现子宫肌瘤,按老百姓的观点认为,长了肿瘤就要手术,那么是不是子宫肌瘤都需要手术呢?现在有关子宫肌瘤的新治疗方法又层出不穷,怎样选择适当的诊断和治疗呢?关于子宫肌瘤是否需要手术,需从以下几个方面考虑:肌瘤的生长部位、数目、大小和生长速度,肌瘤是否引起明显的症状,有无合并症;患者的年龄及有否生育要求以及随访的依从性,因此并不是绝对的。肌瘤所引起的症状可能与其的大小没有直接的关系,而与其生长部位密切相关,如巨大的子宫向浆膜外生长,可以不引起任何症状,除非肿瘤大到自己能摸到;而1cm的粘膜下子宫肌瘤则可能引起月经过多、贫血。肌瘤可以在数年间稳定或缓慢生长,也可能在短期内增长较快;可以单发,也可能多个,甚至数十个。由于子宫肌瘤绝大多数是良性的,其恶变率约为1-2%,而且为激素依赖性的肿瘤,在育龄期可以逐渐增多增大,在卵巢功能衰退后逐渐萎缩,因此是否手术、手术的时机、手术的范围及方式个体化很强,虽然有原则可循,但是在充分沟通基础上可以考虑患者自身的意愿。什么情况下需要手术?肌瘤在短期内迅速长大,超声提示血供丰富、子宫增大如孕3月以上、出现压迫膀胱及直肠引起明显不适排除其他原因者、月经过多导致贫血者,应该及时手术(以上几点间联系均为“或”,即出现其中之一者)。其他情况下可以密切随访,每3-6月检查一次,出现症状或肌瘤增大再考虑手术,长期稳定可以继续随访。我个人认为比较棘手的情况是子宫肌瘤单发,3-4cm,无症状,要求生育者,在决定先手术再妊娠还是先妊娠日后再处理肌瘤的选择上往往比较为难,关键还是看患者年龄、要求生育的迫切程度、肌瘤的位置、近期生长速度等等。因为妊娠时由于激素的影响肌瘤会长大,严重时还会发生红色变性,患者出现高热、腹痛、严重时危及胎儿、致流产、早产、胎死宫内等等。若先进行肌瘤切除则可能造成妊娠时间延后、手术疤痕部位薄弱,日后发生子宫破裂、术中出现意外改变术式需要切除子宫等。应该风险的衡量很重要。另一种比较难以决断的患者是围绝经期,随访肌瘤缩小缓慢,随访长达3-4年,甚至5-6年,仍未绝经者, 总之,一句话,具体问题具体分析。既不要盲目恐惧,亦不能不闻不问。该手术的手术,该随访的随访,切岂病急乱投医、乱服药
输卵管是一对柔软而细长的管道,是受精发生的场所以及运送受精卵的通道,输卵管梗阻是造成女性不孕的重要原因,多由于生殖道的炎症、子宫内膜异位症或先天发育异常等引起。梗阻可能是腔内的阻塞,也可以是腔外的粘连扭曲压迫等造成,两者可合并存在。输卵管的梗阻可根据其梗阻部位和梗阻的严重程度进行手术治疗,尽可能恢复其自然通畅度,提高自然受孕率,与人工受精-胚胎移植(即俗称的试管婴儿)相比较,具有经济、安全、重复性强,自我调节性高的优点。常用的方法有:一、 输卵管通液及造影术 输卵管通液及造影既是一种检查手段,同时对于疏松的粘连以及梗阻程度轻的患者同时具有治疗作用,经过两到三次的治疗可以达到完全通畅的效果。二、DSA下输卵管介入复通术在清晰的DSA(数字减影血管造影机)的同步监测,采用同轴导管系统,进行输卵管选择性造影和再通术,主要适用于输卵管阻塞于间质部及狭部的不孕症患者,各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影、通液。主要采用导管扩张术,插入导管导丝,利用导管导丝的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等,使输卵管疏通至伞端。手术安全高效,痛苦小,无需住院,复通率及术后妊娠率均较高。(见图1术前HSG宫腔形态正常,双侧输卵管不显影、图2左侧输卵管顺利通过导丝后造影剂通过畅、图3右侧输卵管通过导丝后畅)介入手术选择在患者月经干净后3-7天进行。术后平卧观察1-2小时即可离院。术后2-3天行宫腔通液一次,并连续三个月在月经干净后3-7天行宫腔通液术以巩固疗效。介入术后第二个月经周期即可择期性生活,争取妊娠。但是对于少数盆腔严重粘连患者,介入复通术虽可勉强进行输卵管腔的复通,但是对于盆腔的粘连不能解决,术后可能发生再粘连。三、宫腔镜、腹腔镜联合手术 宫腹腔镜联合探查手术既可以解决盆腔的粘连,并可以在直视下进行输卵管的疏通术,(见图4腹腔镜观子宫后壁及双侧输卵管卵巢、图5宫腔镜下输卵管开口)但是患者需要全身麻醉、人工气腹,住院进行治疗,治疗费用较高。 对于上述治疗均不能奏效的患者,也不要灰心,目前可以通过IVF-ET来解决输卵管不孕的问题,同样会拥有自己的宝宝。 文章相关图片: 文章相关图片: 文章相关图片: 文章相关图片: 文章相关图片:
月经初潮是女性进入青春期的标志,也是女性的生殖器官接受周期性调控的开始。月经的生理变化是一个非常复杂的过程,这里非常简单地介绍一下这种周期性的变化。一般而言,月经周期28-30天,提前、推后都有可能是正常的,只要体内特别是垂体、卵巢发生相应的周期性变化,一般没有必要对稍短或稍长的月经周期进行调整。 月经周期的规律大致是这样的。从月经来潮开始,伴随卵巢内的卵泡渐渐发育,雌激素合成增多,雌激素的一个重要功能就是修复子宫内膜,子宫内膜修复完整,月经停止,此后雌激素的量不断地增多,子宫内膜继续增厚。你会感觉到阴道分泌物增多,有时会明显觉得分泌物象蛋清一样,透明的,粘粘的,可以拉伸到很长,这是卵泡发育良好即将成熟的表现,在卵泡发育初期,一般会有十几个卵泡一起竞争发育,而一般情况下,只有一个有机会发育最好,称为优势卵泡,一个月经周期也只有优势卵泡有希望发育成熟排卵,排卵一般发生在距下次月经14天的时候,一些比较敏感的人,会觉得下腹部有酸胀下坠感。有时排卵期会出现极少量的阴道出血,称为排卵期出血,这些都是正常现象。排卵后,透明蛋清样的分泌物立即消失,此时雌激素水平低下。排卵后的一个重要变化是在卵巢上排卵后留下的破口处形成了一种称为黄体的东西,黄体可以合成雌激素和黄体酮,黄体酮是一种孕激素,在这两种激素的影响下,子宫内膜保持着厚厚的状态,并且水分增多,为可能发生的受精卵着床作准备,犹如在播种前要松土施肥一样,有利于孕卵的种植。在这一时期,随着激素水平的增高,可能会出现乳房胀痛,因为如果没有受孕的话,黄体的寿命只有14天左右,这样肥厚的内膜需要大量的激素支持,一旦失去激素的支持,内膜发生缺血于是开始剥脱,这就是下一个周期的月经。所以一次月经的来潮是由于激素水平的降低引起的。所以长时间停经,给予黄体酮治疗是给予一个子宫内膜分泌反应,停药后发生激素水平下降,模拟激素撤退性出血,阴道出血发生在停药后的数天,而不是服药期间。